アトピー性皮膚炎治療初診予約フォーム

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アトピー性皮膚炎の治療には革新的な変化が起こっています

症状に応じて適切な治療を行うことで、高い有効性を有する薬剤が多数登場してきております。

まずは気軽に患者さまのお悩みをご記載いただき、一緒に今後の治療方針を考えてみませんか?

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アトピー治療の検討・開始をご希望される皆さまに確認している項目です

当院の受診をご希望されるアトピー性皮膚炎または疑いのある患者さまは、フォーム入力後、WEB予約ページよりご予約ください。
WEB予約ページへのリンクは、フォームご送信後の画面に表示されます。

当情報は大切な情報として主治医が事前確認の上、初診に臨ませていただきます。

携帯電話キャリアメールアドレスご利用の方へ

お名前必須
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メールアドレス(確認用)必須
これまでの治療に関して簡単に教えてください必須

※何歳からどのような治療をしてきたか、どのような種類の塗り薬・内服薬をどの部位にどんな治療をしているか、コントロール状況などをご入力ください。

一番辛い症状はなんでしょうか(複数回答可)必須
治療に期待することを教えてください(複数回答可)必須
ご興味のある薬剤の種類や特性、投与スケジュールを選択してください(複数回答可)必須

※皮下注射製剤投与にあたり事前検査は不要です。

※内服製剤をご希望の患者さまは製剤特性を説明後、投与にあたりいくつかの事前検査が必須となります。

マイナンバーカードの保険証利用

薬剤情報などの提供に同意をすると、限度額適応認定証等がなくても手続きなしで高額療養費の限度額を超える支払いが免除となります。
よろしければ受診時にご持参ください。

プライバシーポリシー

当院の個人情報保護方針について

この度は当院にご関心をお寄せいただきありがとうございます。
以下に記載する当院個人情報の取り扱いについてお読みいただき、ご理解、ご同意いただだいた上でご利用をお願いいたします。

基本的な考え方

当院では、ホームページにおいて提供するサービス(当ホームページによる情報提供、各種ご相談内容等)の円滑な運営に必要な範囲で、当ホームページを利用される皆様の情報を収集しています。収集した情報は利用目的の範囲内で適切に取扱います。

個人情報の収集について

この個人情報保護方針に述べられている「個人情報」とは、氏名、住所、電話番号、FAX番号、メールアドレス、 当ホームページのアクセス記録等の特定の個人を識別することができる情報をいいます。当ホームページでは、ご相談内容いただく際、皆さまの個人情報を収集することがあります。当院による個人情報の収集はあくまで皆さまの自発的な提供によるものであり、皆さまが個人情報を提供された場合は、当院がこの個人情報保護方針に則って個人情報を利用することを、皆さまが許諾したものとします。ただし当院は、開示されている事と異なった方法で、本人に許可なく個人情報を第三者に開示することはございません。

個人情報の利用について

個人情報を収集する場合には、収集の目的を明確にします。問合せに対する回答、サービスの詳細な資料請求等、皆さまの要望に応じたサービスを提供する目的で利用を行います。また、当院から皆さまへのご連絡としてEメールや、電話等で情報をご提供する場合があります。

個人情報の共有について

当院は、皆さまの個人情報を原則として皆さまの許可なく第三者に提供することはありません。但し、メール配信等に関する資料請求として第三者に委託することがあります。また、裁判所、警察、消費者センター、あるいは、これらに準じた権限を持った機関から合法的な要請がある場合は、これに応じて情報を開示させていただきます。

リンクについて

当ホームページは、いくつかの外部サイトへのリンクを含むことがありますが個人情報を共有するものではありません。リンク先ホームページにて行われる個人情報の収集に関しては当院では一切責任を負えませんので、リンク先ホームページのプライバシーポリシーを必ずご参照ください。

個人情報保護に関する意見・苦情・異議申し立てについて

皆様が、当ホームページで掲示した個人情報保護方針を守っていないと思われる場合には、当院へご連絡ください。

※内容を確認した上で担当者よりご連絡をさせていただきます。

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お問い合わせ

078-262-1211FAX:078-262-1311
診療時間
 9:30~12:30
15:30~19:00

・・・9:30~14:00

午後診療受付時間:18:30まで

ご予約をせずに直接来院いただく場合の受付時間
 ・午前診療: 11 : 30まで(土曜含む)
 ・午後診療: 18 : 00まで

※受診ご希望の方は必ずこちらをお読みください

休診日水曜、土曜午後、日曜、祝日

自転車での近隣駅からの所要時間
  • ●阪急神戸線『岡本』駅(東灘区)から約3分
  • ●阪急神戸線『御影』駅(東灘区)から約13分
  • ●JR線『住吉』駅(東灘区)から約6分
  • ●JR線『甲南山手』駅(東灘区)から約7分

〒658-0081 兵庫県神戸市東灘区田中町1丁目6番11号 毛利ビル3階

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